PMB Stikes Telogorejo

Perhatian - Nama dan Tanggal Lahir harus sesuai dengan akta lahir

Pilihan Program Studi

Pilihan Program Studi 1 *

Kepeminat kelas Bhs Inggris*

Tahun Akademik

Data Pribadi

Nama Lengkap *

Kebutuhan Khusus *

No KTP *

Alamat*

Nomor Telepon (WA) *

Tinggal dengan

Data Orang Tua

Ayah *

Kebutuhan Khusus Ayah *

Ibu *

Kebutuhan Khusus Ibu *

Wali

Data Asal Sekolah dan Lainnya

NISN *

Tahun Lulus Sekolah *

Asal Sekolah *

IPK *

Nama (yang memberi informasi)